Síndrome de Cowden

El síndrome de Cowden es una enfermedad hereditaria extremadamente rara que se caracteriza por la presencia de lesiones muco cutáneas características y diagnósticas asociadas con lesiones hamartomatosas (hamartoma es un tumor constituido por una mezcla anormal de los elementos constitutivos de un tejido) viscerales y la formación de neoplasias (tumores) malignas, fundamentalmente mamarias y tiroideas, en la edad adulta.

Fue descrita por primera vez, en 1963, por Join y Lewis en una mujer de 20 años, apellidada Cowden, de la que la enfermedad toma el nombre.

Se han descrito hasta la fecha menos de quinientos casos en la literatura mundial. Afecta por igual a ambos sexos y aparece en la segunda o tercera década de la vida.

Se desconoce su etiología (estudio de las causas de las enfermedades) exacta, aunque desde 1993 se relaciona con la presencia de alteraciones en el gen llamado PTEN (phosphatase and tensin homologue) o MMAC1 (mutated in multiple advanced cancers), que actúa normalmente como gen supresor tumoral.

Clínicamente se reconoce por la presencia de lesiones muco cutáneas típicas, que aparecen en el 80% de los pacientes, siendo la de mayor interés para el diagnóstico los llamados triquilemomas o tricolemomas (lesiones múltiples que corresponde a tumores benignos del folículo piloso), que se manifiestan como pápulas (elevaciones pequeñas de la piel) faciales, de color carne, parecidas a verrugas y se agrupan especialmente alrededor de boca nariz o pabellones auriculares.

También pueden manifestarse los fibromas (tumor benigno de estructura semejante a una glándula que tiene tejido fibroso) benignos orales como pápulas lisas rosáceo-blanquecinas en las mucosas de la cavidad bucal, cuando se agrupan dan lugar a una imagen típica en empedrado.

Con menor frecuencia presentan, vitíligo (ausencia de la pigmentación normal en áreas de la piel), manchas café con leche, melanosis (aumento anormal de la melanina, pigmento marrón oscuro o negro que existe en el pelo, la piel, el iris y la coroides del ojo) o pápulas queratósicas (de la capa córnea o superficial de la piel) en partes acras.

Otro de los rasgos clínicos es la presencia de hamartomas o fibroadenomas múltiples, siendo típicas la aparición de fibromatosis visceral: tiroidea, mamaria y a cualquier nivel del aparato reproductor femenino, poliposis gastrointestinal y hamartomas del sistema nervioso central (sistema formado por el encéfalo y la médula espinal), hemangiomas (tumor benigno formado por una masa de vasos sanguíneos), neuromas (tumor formado por tejido nervioso o desarrollado sobre el trayecto de un nervio) y en algunos casos estrías angioides en la retina. Pueden presentar xerostomía (sequedad de boca) y paladar ojival (paladar en forma de bóveda).

Existe un elevado riesgo de malignización de los fibroadenomas mamarios en las mujeres y de los tiroideos en los hombres, incluso a edad temprana, también puede aparecer carcinoma a nivel del tracto gastrointestinal.

Además, pueden existir anomalías y malformaciones en el sistema esquelético y en el tracto urogenital.

El diagnóstico del síndrome es fundamentalmente clínico, habiéndose establecido unos criterios diagnósticos por el Consorcio Internacional del Síndrome de Cowden, que tras la revisión efectuada en el año 2000, quedan definidos del siguiente modo:

1.- Criterios patognomónicos: son todas las lesiones muco cutáneas de cualquier tipo: triquilemomas faciales, queratosis acra, lesiones papilomatosas y mucosas.

2.- Criterios mayores: carcinoma de mama, carcinoma de tiroides, macrocefalia, hamartomas múltiples en cerebelo o enfermedad de l´Hermitte Duclos, carcinoma endometrial.

3.- Criterios menores: otras enfermedades tiroideas, retraso mental, hamartomas y tumores gastrointestinales, enfermedad fibroquística mamaria, lipomas, fibromas, malformaciones o tumores genitourinarios.

Para el diagnóstico se requieren una de las cuatro posibilidades siguientes:

a.- presencia exclusiva de lesiones muco cutáneas aisladas: 6 pápulas con tres triquilemomas, o queratosis acra o un mínimo de seis lesiones de queratosis palmoplantar;

b.- presencia de dos criterios mayores, uno de los cuales debe ser obligatoriamente macrocefalia o enfermedad de l´Hermitte Duclos;

c.- presencia de 1 criterio mayor y tres menores;

d.- presencia de cuatro criterios menores.

El diagnóstico precoz del síndrome es de gran importancia, pues un diagnóstico de síndrome de Cowden, siempre conlleva un despistaje de los tumores malignos, de aparición juvenil con los que frecuentemente se asocia, por lo que algunos autores han llamado a la enfermedad “cáncer familiar”. El carcinoma de mama, generalmente bilateral, afecta al 30% de las mujeres, por lo general con una edad media al diagnóstico de 40 años; el carcinoma de tiroides afecta al 7% de los pacientes, preferentemente hombres; menos frecuentes son los tumores malignos del tracto gastrointestinal, sobre todo colon y pueden aparecer de forma excepcional tumores malignos en pulmón, útero, vejiga y sistema hematopoyético (órganos en donde se forma la sangre, fundamentalmente medula ósea y tejido linfoide).

El diagnóstico diferencial se plantea con otras enfermedades dermatológicas o sistémicas que producen lesiones similares: hiperqueratosis punctata palmo plantar, enfermedad de Darier, poroqueratosis palmo plantar, síndrome de Gorlin, epidermólisis ampollosa, psoriasis, sarcoidosis, intoxicación crónica por arsénico, verrugas vulgares, etc.

No existe tratamiento curativo para la enfermedad, aunque si se consiguen controlar las lesiones muco cutáneas con cirugía, ya que éstas no suelen responder a los tratamientos tópicos. Los triquilemomas faciales responden al tratamiento con láser.

En estas pacientes puede estar indicado una mastectomía (extirpación quirúrgica de la mama) profiláctica (preventiva).

Se hereda como un rasgo genético autosómico dominante, de penetrancia variable, habiéndose identificado el gen relacionado, PTEN, en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.31, 10q22.3).

Autores y fecha de última revisión: Drs. M. Izquierdo, A. Avellaneda; Diciembre-2003
http://iier.isciii.es/er/prg/er_bus2.asp?cod_enf=666